8 Läkemedel mot arytmi

*Recension av de bästa enligt redaktionen. Om urvalskriterierna. Detta material är subjektivt, inte en annons och fungerar inte som en vägledning för inköp. Innan du gör ett köp är det nödvändigt att rådgöra med en specialist.

Alla hjärt- och kärlsjukdomar kan beskrivas som ”en inbjudan till döden”, hur illavarslande det än kan låta. Inte bara i vårt land, utan i hela världen. Nästan 60 % av alla dödsfall beror på hjärt- och kärlsjukdomar. Inom denna grupp är den första platsen upptagen av kranskärlssjukdom, som slutar med en hjärtattack eller nekros av hjärtmuskeln. sedan en stroke eller en hjärninfarkt och deras vanliga ”motor” – hypertoni. Men inom de kardiovaskulära dödsorsakerna är även dödsfallen på grund av rytmstörningar mycket viktiga. Detta kallas plötslig hjärtdöd och är ett problem som måste uppmärksammas över hela världen.

Om plötslig hjärtdöd

Eftersom vi inte har någon egen detaljerad nationell statistik, ska vi titta på det mest utvecklade landet i världen – USA. Plötslig hjärtdöd skördar omkring en halv miljon liv varje år. Och även om vi likställer hälsoindikatorerna och den förväntade livslängden i USA och Sverige med varandra, kan antalet dödsfall i vårt land inte vara mindre än 350 000 per år. Detta är inte bara en stad, utan i vissa fall även ett regionalt centrum.

Det är mycket problematiskt att behandla plötslig hjärtdöd, eftersom den ofta inträffar på andra platser än på hjärtintensivvårdsavdelningen. Den viktigaste vägen framåt är därför förebyggande åtgärder, både primära och sekundära. Patienter med extremt hög risk för plötslig hjärtdöd bör undersökas först. Patienter som har haft en hjärtattack och har ventrikulära extrasystoler – med frekventa episoder i samband med hjärtsvikt.

Det är patienter med kardiomyopatier, både dilaterade och hypertrofiska. Personer som tidigare har haft ett hjärtstopp, dvs. en klinisk död, men som framgångsrikt har återupplivats, dvs. återupplivningen var effektiv, löper också en ökad risk för plötslig död. Dessa patienter har upp till 20 gånger högre risk för plötslig död än andra personer.

Två dödsmekanismer

Vilka arytmier leder till plötslig hjärtdöd?? Naturligtvis inte alla, men de som stänger av hjärtats pumpfunktion och som ger liten eller ingen hjärtminutvolym. Det kan röra sig om takyarytmier, dvs. högfrekventa arytmier som kammarflimmer, samt ventrikulär takykardi. Dessa har myokardium, som kraftlöst ”pulserar” med upp till 300-400 slag per minut. Men dessa kaotiska, små, oregelbundna rörelser blir inte sammanlagda till en normal rörelse, vilket ger upphov till en enorm hjärtminutvolym i aorta.

En andra mekanism för plötslig hjärtdöd är tvärtom en fullständig blockering av hjärtat – t.ex. allvarligt syndrom med svaghet i sinusknutan. Det är alltså bradyarytmi, där hjärtat slår mycket, mycket sällan. Även i sådana fall kan det sluta. Men det är mycket ovanligare. Takyarytmier står i allmänhet för 85 % av de dödsfall som orsakas av arytmier.

För dessa högriskpatienter är den enda förebyggande strategin att implantera en defibrillatorkardioverter. Om en allvarlig ventrikulär takykardi uppstår känner apparatens elektroniska hjärna igen den och försöker eliminera den. Till att börja med stimuleras hjärtat, utan någon elektrisk chock. Om detta inte fungerar levererar den implanterade apparaten en chockvåg som ”chockar” enskilda kardiomyocyter och återställer rytmen till det normala. Om en farlig arytmi som kräver defibrillerande stötar inte inträffar kan den förbli i beredskap i flera år. Det byts ut när det fortfarande finns tillräckligt med energi i hjärtat för att eliminera arytmier som kan uppstå i väntan på ett byte.

Det är uppenbart att sådana apparater är mycket, mycket användbara för patienter med rytmstörningar efter en hjärtattack med en bakgrund av kronisk hjärtsvikt, multipla extrasystoler i ventrikeln och andra rytmstörningar. Men det är dags att börja använda mediciner.

I denna berättelse om läkemedel måste vi ta bort den kvalitativa definitionen av ”bäst” från kronariken. När det gäller rytmstörningar är valet av läkemedel begränsat och valet av läkemedel är inte upp till patienten utan endast till läkaren. Patienten har ingen rätt att välja ett antiarytmiskt läkemedel: Okunskap kan vara för dyrt. Den genomsnittliga personen utan medicinsk bakgrund har förmodligen aldrig hört talas om namnen på dessa läkemedel. Detta är mycket bra och hälsosamt, eftersom allvarliga läkemedel mot arytmi kan orsaka allvarliga komplikationer om de används felaktigt.

Döm själv: De läkemedel som säljs receptfritt på apoteket kan sällan orsaka allvarliga komplikationer, t.ex. hjärtstillestånd. Å andra sidan kan arytmieläkemedel (lyckligtvis inte alla) orsaka arytmi. Så om du köper ditt eget val av förstoppningsmedicin på apoteket kan en överdosering ha motsatt effekt, med risken att sitta i ett litet rum hela dagen.

Men om du försöker köpa vilken arytmieläkemedel som helst, kommer du inte att få det sålt, och misstaget kan vara dödligt. Du kommer att få ett recept och ibland en diagnos.

Det är här vi stöter på definitionen av arytmi, eller oregelbunden hjärtrytm. De känslor som man kan uppleva i form av hjärtklappning, känslan av att falla ner i bröstet tillsammans med en obehaglig känsla som liknar en snabbt nedåtgående hiss, har i regel inget att göra med allvarliga arytmier. De flesta av dessa är vanliga sinus extrasystoles, där ditt hjärta bara hoppar över ett helt slag, och sedan dyker det upp mycket mer märkbart och kraftfullt, men lite för olägligt och därför för märkbart. Det är obehagligt, men inte dödligt.

Ja, alla friska personer har perioder med enstaka extrasystoler, inte sinusrytmer som känns som ”avbrott”, utan ventrikulära eller supraventrikulära. Det kan förekomma upp till 20 extrasystoler per dag. När det gäller extrasystoler i förmaken känner man inte av dem alls, även om det är 50 eller 100 per dag. Trots detta är dessa arytmier helt säkra, det finns ingen risk för livet och kardiologer säger att de har en ”gynnsam prognos”.

Äkta hjärtrytmrubbningar kan inte kännas alls eller kan uppvisa andra symtom. Till exempel förändringar i blodtrycket, andfåddhet, dödsångest och andra allvarliga tecken.

Därför har detta material skrivits enbart i informationssyfte, så att personer utan medicinsk utbildning ska förstå denna grupp av antiarytmiska läkemedel och inte förväxla dem med de läkemedel som tas med kort varsel. Faktum är att de vanligaste medlen mot hjärtklappning och obehag vanligtvis är Corvalol, lugnande örtteer, tinktur av modersmörtel. I vissa fall, särskilt vid äldre ålder, hjälper Validol, som är irriterande, kallt och distraherande, lugnande, men har ingen effekt på hjärtat. Det är trots allt populärt att hjärtklappning, obehag och smärtkänslor troligen är relaterade till nerver och stress, särskilt i unga år, och delvis är detta korrekt.

Riktiga läkemedel för rytmstörningar förskrivs endast av en läkare, dessutom endast av en kardiolog. Allmänläkaren kan skriva ut vissa av dessa läkemedel, men av andra skäl. Vanligast är beta-adrenoblockerare. Detta är en stor, solid grupp av läkemedel som används i stor utsträckning för att behandla högt blodtryck och som därför förskrivs av en allmänläkare. Men när det gäller andra grupper eller klasser av antiarytmiska läkemedel ska de förskrivas antingen av en kardiolog eller av en ännu mer specifik specialist: hjärtarytmologen. Det är dessa patienter som har en fastställd diagnos och som ses av arytmologer – och som är de avancerade läsarna av detta material och användarna av arytmieläkemedel.

Förteckningen över läkemedel i artikeln är inte avsedd att visa läkemedlets för- och nackdelar. När det gäller behandling av allvarliga rytmstörningar, t.ex. hjärtrytmstörningar, ska patienten trots allt inte själv bestämma om fördelarna eller nackdelarna.Det finns ett begrepp med strikta indikationer och kontraindikationer, och ingenting kan göras självständigt.

Med självbehandling menar vi inte bara självbehandling, utan även att skriva ut samma medicin som patienten tog tidigare. Det handlar om att ändra doseringen, tidpunkten för intag och till och med byta läkemedel till ”samma läkemedel” men tillverkat av ett annat företag. Den sistnämnda frågan är mycket viktig eftersom många importerade kvalitetsläkemedel blir allt mindre tillgängliga, och om patienten byter till inhemska analoger leder det till oönskade effekter.

Den här artikeln beskriver några av de moderna läkemedel som används för att behandla störningar i hjärtrytmen. En översyn av de befintliga grupperna, eller klasserna, av antiarytmiska läkemedel, med uppgift om läkemedlens handelsnamn och de prisintervall som är relevanta i Svenska federationen i början av 2021.

Vilka läkemedel normaliserar hjärtrytmen?

Många olika ämnen har länge varit kända för att påverka hjärtrytmen. Som det nämndes ovan, om en patient inte har någon organisk skada på hjärtats ledningssystem, men det finns en påverkan av stress och känslomässig spänning, kan lugnande medel och lugnande medel, örtteer och tinkturer och även milda antidepressiva medel lätt hantera arytmi.

Allvarligare är de som påverkar metabolismen av mediatorer. Dessa är kolinomimetika och kolinoblockerare, adrenoblockerare och adrenomimetika. Dessa är lokalbedövningsmedel, till att börja med det välkända lidokainet, om de administreras direkt i blodomloppet. Även vissa läkemedel för behandling av epilepsi, eller antikonvulsiva läkemedel, visar sig kunna normalisera hjärtrytmen. I vissa fall kan mycket enkla medel som kaliumklorid eller natriumbikarbonat också återställa en onormal hjärtrytm om syra-bastillståndet är förändrat.

Kardiologer och farmakologer har sökt så hårt för att hitta läkemedel där effekten på hjärtfrekvensen inte är en biverkning utan en viktig biverkning som kan förutsägas och beräknas väl. Här är ett exempel. Beta-adrenoblockerare är bra för takykardi. Om patienten har en mycket hög hjärtfrekvens, till exempel vid tyreotoxikos eller feokromocytom – en tumör på binjuren – kan de få ner hjärtfrekvensen till det normala. Men de sänker blodtrycket avsevärt.

Å ena sidan är det bra om det rör sig om en patient med högt blodtryck. Men om en person har en episod eller paroxysm av takykardi med lågt blodtryck bör adrenoblockerare inte användas. De kan sänka rytmen till en behaglig nivå, men de kommer garanterat att sänka blodtrycket till den grad att man kollapsar eller till och med svimmar. Det är därför nödvändigt att ha läkemedel som endast verkar på rytmen. Tyvärr är det idealiskt sett omöjligt. Eftersom en förändring i rytmen förändrar hjärtslagets styrka och så vidare. För att göra detta var vi tvungna att leta efter ämnen som verkar på cellmembran, jontransport och ändrar de elektriska egenskaperna hos myocardiehinnorna. Slutligen har flera klasser av antiarytmiska läkemedel nu blivit tillgängliga. Men hur väljer man ett läkemedel?? Det är enkelt eller inte? Vilka är läkarens uppgifter??

Hur man väljer ett läkemedel för arytmi?

Att välja ett läkemedel för att behandla en hjärtrytmrubbning är en viktig uppgift. Arytmologen bör, förutom läkemedlets huvudsakliga effekter och indikationerna, beakta följande faktorer

1. Patientens kön och ålder;

2. Förekomst eller avsaknad av organiska lesioner och hjärtsjukdom

3. vilken form av arytmi som föreligger innan läkemedlet förskrivs

4. Om den diagnostiserade arytmi är en enda sjukdom eller om det finns flera källor och typer av arytmi samtidigt;

5. Om patienten har hjärtförstoring eller kardiomegali;

6. om det finns tecken på hjärtsvikt med stas och ödem;

7. Om patienten har dåliga vanor, ytterligare riskfaktorer (övervikt, högt blodtryck);

8. Vilka mediciner patienten tar, särskilt diuretika och glykosider

9. Om patienten har angina pectoris och om den är spänd eller vilande;

10. Om patienten har haft en hjärtattack och var den har inträffat;

11. om det finns ventrikulära aneurysm;

12. Hur stor är hjärtats ejektionsfraktion och hur mycket den är reducerad (risken för komplikationer beror på detta, vilket vi kommer att visa senare);

13. Hur patienten tolererar ansträngningstestet under cykelergometri och om patienten har en ST-segmentdepression på elektrokardiogrammet, vilket kan tyda på ischemi i hjärtmuskeln;

14. Om det finns kranskärl med trombos och hur många grenar av dessa kärl som är drabbade;

15. Om han eller hon har genomgått hjärtkirurgi – bypass-kirurgi, ablation, försök till pacemakerplacering.

Slutligen är det viktigt att känna till baslinje-EKG-data och vara medveten om hur de kommer att förändras vid planerad administrering av läkemedlet.

Patienten får först ett arytmiskt läkemedel efter två dagars ren Holter-övervakning utan antiarytmika. När patienten har tagit en enda dos pågår långvarig EKG-övervakning och cykling varje timme. Genom att registrera ett EKG mot denna bakgrund kan vi bedöma den antiarytmiska effekten, doseringens effektivitet och. Efter förskrivningen ska en upprepad Holter-övervakning göras i 3-4 dagar och om den har haft önskad effekt ska patienten börja med en rutinbehandling.

Att förskriva ett antiarytmiskt läkemedel är alltså en mycket seriös process, ungefär som att alltid kontrollera bilmotorn när den trimmas. När en tekniker reparerar en förgasare kan han till exempel behöva köra motorn flera gånger tills motorn går jämnt på tomgång genom att justera blandningens mängd och kvalitet. En arytmolog gör samma sak med Holter-övervakning mot bakgrund av medicineringen och ökad fysisk aktivitet.

Så om en patient med en allvarlig hjärtsjukdom kommer till en läkare som träffar honom för första gången och helt plötsligt ordinerar ett läkemedel, bör han leta efter en riktig specialist.

Situationen förvärras ytterligare av det faktum att arytmikontrollerande läkemedel kan ha en proarytmisk effekt. Detta innebär att läkemedlet kan behandla arytmi men orsaka en annan typ av rytmstörning. I ett annat fall kan det förvärra den kliniska bilden, även om medicinen hjälper andra patienter med exakt samma diagnos. Möjlig utveckling av proarytmiska effekter och kräver frekventa och långvariga stresstester och daglig EKG-övervakning för att säkerställa att läkemedlet inte orsakar någon skada.

Hur denna skadliga proarytmiska effekt kan uppstå? Hos patienter som behandlas med detta läkemedel kan ventrikulära extrasystoler, paroxysmer av ventrikulär takykardi eller någon annan ny arytmi, såsom polymorf ventrikulär takykardi, förekomma och kan vara mycket svåra att korrigera. Hjärtrytmen kan sakta ner och en bradyarytmi, eller ett stillestånd av sinusrytmen, kan uppstå när den primära källan till sammandragning är hjärtats underliggande ledningssystem. Slutligen kan det orsaka atrioventrikulärt block när du tar läkemedlet.

Allt detta kräver antingen att läkemedlet dras tillbaka omedelbart eller att det dras tillbaka långsamt om det inte kan stoppas abrupt. Allt detta gör det naturligtvis mycket mer komplicerat att behandla rätt behandlingsmönster. Det får aldrig vara tillåtet att ”skriva ut och glömma, vi får se om en månad”. Naturligtvis, om en läkare föreskriver läkemedel som sänker kolesterolproduktionen, är detta alternativ fortfarande möjligt, eftersom effekten är gradvis. instruktion 1. Men om de tas på fel sätt kan arytmieläkemedel döda en person inom några minuter efter att han eller hon har tagit dem för första gången.

Modell för behandling av arytmier

Vilken bör vara den nuvarande metoden för behandling av hjärtarytmier?? Det första steget är att läkaren beslutar om prognosen för denna arytmi är farlig eller säker. Vi har alltså sagt ovan att extrasystoler i förmaket, även om de är för många, är prognostiskt säkra. Men livshotande ventrikulära extrasystoler, som är frekventa och polytopiska. Varje gång uppstår en extrasystole från ett annat fokus på excitationen i kammarväggen. Dessa är episoder av ventrikulär takykardi och naturligtvis ventrikelflimmer.

Det är en viktig fråga hur en patient med arytmi tolererar det, om han eller hon känner det eller inte. Om arytmi är prognostiskt gynnsam, men patienten inte alls känner av den och den bara märks vid EKG- och Holter-övervakning, är det bättre att helt undvika antiarytmiska läkemedel och begränsa användningen av t.ex. betablockerare, eller till och med avstå från dem, men observera patienten och ge honom Corvalol för att lugna honom.

Men om arytmin är livshotande spelar det ingen roll om patienten känner det. Det kräver seriös och målinriktad behandling och i många fall krävs en hjärtstartare. Men det finns en annan situation. Arytmi kan i princip vara säkert och prognostiskt gynnsamt. Men om en patient har en mycket allvarlig arytmi är detta naturligtvis en indikation för att skriva ut antiarytmiska läkemedel. Eftersom känslan av arytmi orsakar ångest, rädsla för döden och en ökning av blodtrycket. En hypertensiv kris med onormal rytm är alltid allvarlig.

Men sluta skrämma läsaren. Det är dags att känna till klasserna av moderna arytmikontrollerande läkemedel. Läkemedel mot arytmi är indelade i 4 klasser. Vissa av dessa har sina egna undergrupper, för enkelhetens skull beskriver vi en representant för varje klass, detta bör räcka.

Klass I – membranstabiliserande läkemedel (kinidinonliknande)

Läkemedel i klass 1 hämmar den automatiska pacingfunktionen i hjärtats nod, sinusknutan. Om dosen är för hög för att vara toxisk, upphör alla rytmiska drivkrafter att vara aktiva och hjärtat stannar. Det finns tre underklasser: 1a, 1c och 1c. Deras inverkan på hjärtats aktionspotential varierar. Så läkemedel i klass 1 ökar den, läkemedel i klass 2 minskar den, men läkemedel i grupp 1C förändrar den inte.

Undergrupp IA: prokainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)

Det finns i kapslar, tabletter, tabletter med långsam frisättning och intravenösa ampuller. Prokainamid minskar ledningen i nästan alla delar av hjärtat. Det är ventriklarna, förmaken och strukturerna strax under den atrioventrikulära noden. En viktig egenskap hos detta läkemedel är att det höjer tröskelvärdet, men det är när det ges intravenöst, medan tabletterna har en kortvarig effekt genom att höja tröskelvärdet för kammarflimmer.

Novokainamid, som ett klassiskt antiarytmiskt läkemedel, är mycket välstuderat: 4 500 olika studier, artiklar och publikationer om detta antiarytmiska läkemedel finns i databasen US National Library of Medicine.

https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=novokainamid

Novokainamid hämmar depolariseringen i fjärde fasen och hjälper till vid arytmier där sinusknutans automatism är förhöjd. Effekten av detta läkemedel är dosberoende och dess antiarytmiska effekt beror på den aktiva metaboliten, som produceras i levern. Det finns dock en risk för plötslig blodtrycksfall då de perifera blodkärlen utvidgas.

När tabletterna tas börjar effekten efter cirka 10 minuter, men vid intravenös injektion är den omedelbar. De maximala effekterna uppstår efter en och en halv timme, och de fullständiga effekterna varar mellan 5 och 10 timmar. Arytmologer konstaterar att korta behandlingar tolereras bättre än längre behandlingar. Men om det förskrivs under mycket lång tid finns det en ökad risk för systemisk lupus erythematosus, även om det fungerar mycket bra.

En mycket viktig punkt vid förskrivning av detta läkemedel är den tidiga postoperativa perioden hos patienter efter koronar bypassoperation för kranskärlssjukdom. Om det administreras i upp till 4 dagar efter operationen minskar det avsevärt risken för rytmstörningar som förmaksflimmer och ventrikulär takykardi. Andra indikationer är långvariga ventrikulära arytmier, extrasystoler, supraventrikulära takyarytmier som förmaksfladder och Wolff-Parkinson-White syndrom, som kan yttra sig som förmaksflimmer.

Novokainamid är strängt kontraindicerat vid svår hjärtblockering, vid systemisk lupus erythematosus och om patienten tar hjärtglykosider. Biverkningar kan inkludera akut blodtrycksfall, huvudvärk, agranulocytos och andra tillstånd.

Särskilda försiktighetsåtgärder måste vidtas med novokainamid. Dessa är kontroll av serumkreatinin, regelbundna blodprov, titrar av antinukleära antikroppar för systemisk lupus erythematosus. Novokainamid tillverkas av det Svenska företaget Organika och ett paket tabletter kostar 120 krona.

Undergrupp IB – Lidokain (Xylocain, Xycaine)

Lidokain är naturligtvis mycket mer känt som lokalbedövningsmedel, t.ex. för mindre operationer inom tandvården. Det är också ett effektivt antiarytmiskt läkemedel som inte bara blockerar öppna natriumkanaler utan även inaktiverade natriumkanaler, till skillnad från novokainamid. Denna klass av läkemedel har nästan ingen effekt på ledningen i hjärtat och därför ingen effekt på breddningen av QRS-komplexet i ventrikeln (kontraktionstiden ökar inte). Lidokain verkar selektivt på skadad hjärtmuskelvävnad, t.ex. vid ischemi, och ger upphov till lokala blockeringar av impulsledningen. Viktigt är att lidokain nästan inte har någon effekt på den autonoma tonus, till skillnad från novokainamid, det sänker inte blodtrycket eller minskar hjärtminutvolymen.

Lidokain, liksom andra läkemedel i denna klass, är indicerat vid utveckling av ventrikulära arytmier vid akut hjärtinfarkt, ventrikulära arytmier vid överdosering av hjärtglykosider, så kallad digitalisintoxikation. Indikationer – och andra ventrikulära rytmstörningar som extrasystoler, takykardi.

Lidokain är mycket populärt bland återupplivare om en rytmstörning uppstår under en operation eller t.ex. under en hjärtkateterisering. Lidokain är alltid intravenöst, patienter i hemmet får inte läkemedlet i form av tabletter. Den administreras i 3-4 minuter, men du får inte administrera den snabbt, eftersom du snabbt kan hamna i det toxiska dosintervallet. Ibland ges det intramuskulärt, men vi använder fortfarande sprutor för vuxna och kan injicera oss själva intramuskulärt med 2 ml lidokain för att stoppa arytmi. Piller har kastats bort eftersom man snabbt kan överskrida den terapeutiska dosen och hamna i det toxiska området.

Lidokain ska inte ges till patienter med atrioventrikulärt block, Wolff-Parkinson-White syndrom. Minns att ett tidigare läkemedel, novocainamid, var indikerat för detta tillstånd, även om läkemedlen tillhör samma klass, men i olika undergrupper. Lidokain bör inte ges till personer med underliggande leverfunktionsnedsättning och särskilt inte med lokalanestetika i kombination med adrenalin, eftersom det finns en stor risk för vasokonstriktion och ischemi.

Lidokainbiverkningar är dosrelaterade, och bradykardi och sinusknutstopp kan förekomma. Dåsighet och huvudvärk, domningar i extremiteterna, parestesier, dubbelseende och muskelryckningar kan förekomma. Eftersom lidokain kan interagera med andra antiarytmiska läkemedel, t.ex. novokainamid, är det strängt förbjudet att självständigt lägga till något annat läkemedel utan att rådgöra med en arytmolog.

Lidokain är ett av de billigaste läkemedlen och kan köpas på nästan alla apotek, dock inte som antiarytmiskt läkemedel utan som lokalbedövningsmedel. Den är inte avsedd för hemmabruk i Sverige. Du kan köpa 10 flaskor med 2 ml 2 % lidokain, tillverkade av Biosintez, även för 20 krona.

Undergrupp IC – Propafenon (Ritmonorm)

Stimuleringsläkemedlen i denna undergrupp hindrar de snabba natriumkanalerna i myokardiet från att fungera och har ingen effekt på aktionspotentialens hastighet, men de bromsar impulsledningen längs vissa buntar. Det syns tydligt på EKG. Administrering av propafenon leder till förlängning av ventrikelkontraktion, vilket manifesteras av dilatation av ventrikelkomplexet. Dessa läkemedel har en stark antiarytmisk effekt eftersom de hämmar ledningen ganska kraftigt. Men tyvärr är propafenon den enda ”vita och fluffiga”. Därför används för närvarande förmodligen det enda läkemedlet i denna klass.

På nittiotalet gjordes en seriös dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie, kallad CAST. Den har visat fantastiska saker. Alla patienter som har haft hjärtinfarkt men som har ventrikulära extrasystoler som var asymtomatiska har visat en ökning av den totala dödligheten efter långtidsbehandling med denna klass av läkemedel, nämligen Encaenid och Flecainid. Döm själv: i placebogruppen, dvs. i den ”tomma” gruppen, var dödligheten upp till 3 %, medan den med antiarytmiska läkemedel var så hög som 10 %. Detta faktum kom som en blixt från klar himmel, och efter det började denna populära och till och med prestigefyllda underklass att förfalla.

Endast propafenon, som används under namnen Ritmol, Propanorm, Normorhythm, är bortom all misstanke. Dess verkan är komplex. Propafenon har lokalbedövande egenskaper, svaga betablockerare och effekterna av en kalciumantagonist i ett och samma preparat. Det är dock säkert när det används som en försiktighetsåtgärd för att stoppa olika ventrikulära och supraventrikulära arytmier. Propafenon kan dock orsaka obehagliga biverkningar, t.ex. förhöjt tryck i höger hjärta och lungartärerna och sänkt hjärtindex, och bör därför inte användas till patienter med ejektionsfraktion < 50 %.

Propafenon används numera endast till patienter med ventrikulära arytmier som anses vara mycket livshotande. Det brukade användas till patienter med olika ventrikulära och supraventrikulära arytmier, men har nu en obehaglig proarytmisk effekt, som förekommer hos nästan 20 procent av alla patienter.

Propafenon är kategoriskt kontraindicerat vid kardiogen chock, okontrollerad hjärtsvikt, sällsynta hjärtslag (bradyarytmier), sinusknutensvaghet, allvarlig atrioventrikulär blockering, astma eller allvarlig obstruktiv lungsjukdom. Med propafenon kan biverkningar som förmaksflimmer eller till och med hjärtstillestånd förekomma, men om det inte administreras på ett säkert sätt i höga doser. Efter denna biverkning kan ingenting fortsätta, men det är fortfarande möjligt att lägga till. De viktigaste biverkningarna av läkemedlet är hallucinationer, mental förvirring, leverskador, anemi, alopeci och impotens, utveckling av systemisk lupus erythematosus och till och med depression. Förteckningen är tillräckligt bra och bra. Trots detta används propafenon i korta kurer vid svåra tillstånd. Ett paket med 50 Ritmonorm-tabletter kostar i genomsnitt 540 krona. Den tillverkas av Abbot.

Ett separat klass 1-läkemedel, Etacizine

Etacizin (dietylaminopropionyletoxycarbonylaminofenothiazin) finns som tablett och lösning, minskar också den inkommande natriumjonströmmen och har en tydlig antiarytmisk effekt vid ventrikulära och supraventrikulära arytmier där andra antiarytmika har misslyckats. Dess effekt på hjärtat är tydligt synlig när ett EKG utförs under behandlingen. PQ-intervallet är betydligt förlängt med 17 % och det ventrikulära QRS-komplexet är utvidgat med 25 %. Därför tar det en fjärdedel längre tid för pulsen att levereras och för ventriklarna att dra ihop sig.

Den viktigaste biverkningen av Etacizin-administrering anses vara arteriell hypotoni, som i kombination med hämning av intraventrikulär och atrioventrikulär ledningsförmåga kan förvärra situationen ytterligare. Mot bakgrund av ett lågt blodtryck måste detta läkemedel därför kastas bort, trots dess fördelar. Det ges intravenöst, ganska långsamt med en hastighet av 10 mg per minut. 50 mg tabletter, 3 gånger om dagen, men inte mer än 200 mg per dag. Kan också ha en farlig proarytmisk effekt som kan orsaka andnöd och hjärtklappning, lungemboli och till och med hjärtinfarkt om den används i höga doser. Patienterna upplevde yrsel i 15 % av fallen, illamående i 10 % av fallen och till och med urinretention. Trots detta är Etacizin ganska dyrt. En förpackning med 50 tabletter för tre veckors administration kostar i genomsnitt 1500 krona. Etacizin tillverkas av det lettiska företaget Olainfarm.

Eftersom studier under de sista decennierna av 1900-talet har visat att antiarytmiska läkemedel av klass I kan öka dödligheten hos patienter med arytmier om de används kontinuerligt under lång tid. Klass I-läkemedel används sällan för närvarande och endast för att behandla arytmiessymtom eller för att upprätthålla en normal sinusrytm hos patienter med förmaksflimmer i ett friskt hjärta (inga organiska förändringar – utvidgning av kamrarna, hypertrofi, klaffmissbildningar). De används inte för att förlänga livet och ges inte till personer som löper stor risk för plötslig död.

Vilka ersättningar för dessa läkemedel, som användes i stor utsträckning på åttiotalet, finns det?? En revolution inom medicinsk teknik har skett i och med defibrillatorer, kardioversion, nya, minimalt invasiva kirurgiska ingrepp i hjärtats ledningssystem och införandet av nya läkemedel.

Beta-adrenoblockerare i klass II

Dessa läkemedel är betydligt säkrare än klass I-läkemedel och används för att behandla högt blodtryck, ofta vid långvarig användning, men de kan påverka hjärtats ledningsförmåga och den automatiska pulskontrollen. Alla läkemedel i denna grupp hämmar specifikt adrenerg stimulering av rytmkällorna och har, om de ges i höga doser, en membranstabiliserande effekt. Detta leder till att höjningen av aktionspotentialen minskar, att den elektriska excitationströskeln för hjärtmuskelceller (myokardier) ökar och att impulsledningshastigheten minskar.

Vi kommer inte att diskutera de olika grupperna av beta-adrenoblockerare här, förutom att säga att de nuvarande allmänna indikationerna är mycket, mycket breda. Dessa är höga, eller supraventrikulära, arytmier som sträcker sig från sinustakykardi till förmaksflimmer – naturligtvis är förmaksflimmertakyformerna de första. Detta är ventrikulära arytmier i form av extrasystoler. Blockerare är indicerade vid hypertrofisk kardiomyopati, vid stress (eftersom hjärtat drog ihop sig mer under påverkan av adrenalin), vid paroxysmal supraventrikulär takykardi. Det används för att förhindra återkomst av ventrikulära arytmier, inklusive förebyggande av plötslig död hos patienter efter en hjärtattack. Användning av beta-adrenoblockerare ökar överlevnaden avsevärt, t.ex. hos patienter med ventrikelflimmer.

Läkemedel som kan övervägas är propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Men mycket vanligare är följande handelsnamn: Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Det dyraste och mest använda är Betaloc, som tillverkas av det svenska företaget Astrazeneca. En flaska med 100 tabletter på 100 mg kostar i genomsnitt 490 krona., som också är billig.

Även om behandling med beta-adrenalinblockerare vid arytmi är mycket vanligt förekommande har behandlingen många fallgropar. Biverkningar – hypotoni, möjlig närvaro av latent sympatomimetisk aktivitet, möjlighet till bronkospasm och många andra effekter som ska utvärderas av yrkesverksamma.

Repolariseringshämmare i klass III (sotalol, amiodaron)

Amiodaron är nästan ohotad i den tredje klassen av antiarytmiska läkemedel, följt av sotalol och bretiliumtosylat. Tänk på amiodaron, som i allmänhet används mycket ofta både på sjukhus och akutmottagningar, eftersom det är ett av de viktigaste antiarytmiska läkemedlen.

Det finns mer än 11000 artiklar, undersökningar och publikationer om Amiodarone i databasen Pubmed. När det kom ut ansågs det allmänt som ”ett unikt antiarytmiskt läkemedel”. Det finns till och med en publikation med detta namn från 1983:https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Amiodaron (Cordarone), finns som tablett och lösning. Amiodarons effekt på hjärtrytmen är exceptionellt komplex, och man kan säga att det liknar effekten av alla antiarytmiska klasser, ”lite” av varje klass. Vi kommer inte att beskriva dess effekter här, eftersom det skulle kunna bli en hel bok. Det är värt att bara säga att det är det starkaste antiarytmiska läkemedlet som finns tillgängligt och, viktigast av allt, att det kan eliminera kammarflimmer och få någon tillbaka från den kliniska döden.

Långvarig användning av amiodaron minskar utvecklingen av kammarflimmer och ventrikulär takykardi med nästan en faktor 2, men detta är ett enkelriktat spel: om du slutar ta det blir livsprognosen sämre för patienter med allvarliga rytmstörningar. Tabletter av amiodaron är inte bara effektiva efter akut defibrillering, utan de kan också vända förmaksflimmer till normal sinusrytm, upp till 86% av alla fall. Även när en patient med rytmrubbningar hade provat olika läkemedel före Amiodarone och var i konstant behov av kardioversion, dvs. elektrisk stimulering, var Amiodarone effektivt i 20 % av dessa svåra fall.

IV amiodaron hjälper snabbt – hos äldre med takykardi förmaksflimmer, som inte kontrolleras av något annat och som blir allt värre. Efter bara en timmes administrering av amiodaron sjunker hjärtfrekvensen med i genomsnitt 40 slag per minut och det låga blodtrycket ökar betydligt. Det förbättrar hjärtminutvolymen och återställer sinusrytmen. Amiodaron fungerar också ganska bra i kombination med läkemedel som digoxin, kinidin, propafenon och andra läkemedel. Andra indikationer för användning av amiodaron är profylax av arytmier vid öppen hjärtkirurgi, hantering av farliga arytmier och så vidare.

Till exempel har nationella rekommendationer för intravenöst Amiodaron vid livshotande arytmier antagits i USA. Den totala dygnsdosen under de första 24 timmarna bör vara cirka 1000 mg eller 1 g. Detta minskar avsevärt risken för total dödlighet vid allvarliga arytmier.

Men varje honungsfat har sin egen fluga i salvan. Amiodaron bör inte användas hos patienter med sinusknutens svaghet och bradykardi, med en låg ejektionsfraktion på mindre än 40 % (varför behöver vi veta detta inledningsvis), med atrioventrikulärt block av grad 3, med låg plasmakoncentration av kalium och särskilt med tunga diuretika, med hög risk för kaliumförlust. som alla, tillsammans med amiodaron, kan öka risken för plötslig död.

Amiodaron har en allvarlig, potentiellt dödlig biverkning – pneumonit, dvs. interstitiell eller alveolär inflammation i lungvävnaden, med diffus lungpåverkan och fibros. Patienten har svår dyspné och väsande andning i lungorna, hypoxi i blodet, pleurisy, förhöjd sedimentation och feber. Eftersom patienten vanligtvis är äldre och har en allvarlig arytmi, organisk hjärtsjukdom, kan dödligheten i dessa lunginflammationer vara så hög som 10 %, vilket är en mycket hög siffra. Läkemedlet har en proarytmisk effekt, men – subtilt i högst 5 % av fallen – kan det orsaka atrioventrikulärt block och påverka levern.

En av de intressanta egenskaperna hos amiodaron är fotosensibilisering. Om patienten tar tabletterna under lång tid och utsätts för sol på sommaren blir de utsatta delarna av kroppen lila, blåaktigt rödblå och grå. I vissa fall har Amiodaron förknippats med sköldkörteldysfunktion, antingen uppåt (hypertyreoidism) eller nedåt (hypotyreoidism), och hälften av patienterna upplever illamående, särskilt om de har hjärtsvikt och om dosen av Amiodaron är hög.

Amiodaron kan leda till en plötslig blodtryckssänkning vid kirurgi som ett profylaktiskt medel mot arytmi och kan orsaka andra obehagliga tillstånd. Särskild försiktighet bör dock iakttas med intravenöst Amiodaron. Det kan uppstå flebit när lösningen injiceras i en perifer ven, så för att undvika att ”bränna” den med amiodaron måste koncentrationen vara låg. IV-dropparna bör vara tillverkade av ett speciellt material, eftersom polyvinylklorid, som är huvudmaterialet i konventionella dropparna, kan absorbera amiodaron och minska dess koncentration i kroppen. Sammanfattningsvis är Amiodaron en utmärkt produkt, men läkare bör ha erfarenhet av dess användning för att undvika fallgropar.

Klass IV – långsamma kalciumkanalblockerare

Slutligen representeras den sista, fjärde klassen av antiarytmiska läkemedel av de olika kalciumantagonisterna. Novocanamid verkar på långsamma kalciumkanaler i stället för natriumkanaler, blockerar dem och stoppar det långsamma kalciumflödet till hjärtmuskelcellerna (myokardiocyter). Av de olika läkemedlen i denna klass är det bara två som har någon kliniskt relevant effekt: Diltiazem och Verapamil, medan de andra nästan inte har någon användning för arytmier.

Verapamil, även känt som Isoptin eller Finoptin, är ett billigt och allmänt tillgängligt läkemedel. Till exempel kostar en inhemskt tillverkad Verapamil från Irbit Chemical Pharmaceutical Plant i genomsnitt 50 krona för en förpackning med tabletter, medan den dyraste importerade förlängda Isoptin kostar 440 krona för en förpackning med 30 tabletter.

Verapamil och dess analoger är indicerade vid supraventrikulär takykardi, paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder. I detta fall administreras läkemedlet intravenöst, långsamt och nödvändigtvis mot bakgrund av EKG-registrering under administreringen och mätningen av blodtrycket. Det är viktigt att startdosen följs. Tabletterna ges vanligtvis som profylaktisk, eller paroxysmal supraventrikulär takykardi eller andra arytmier enligt anvisningar från en läkare. En typisk daglig dos är 240 mg fördelat på tre doser. Verapamil kan interagera med andra antiarytmiska läkemedel, vilket kan vara farligt. Om de tar Quinidin från den första gruppen kan allvarlig hypotoni (blodtrycksfall) uppstå.

Resultaten av de ”fyra klasserna”

Vi kan se att det finns en hel del antiarytmiska läkemedel. Och alla dessa läkemedel har strikta indikationer och särskilt hos de patienter som redan har förändringar i hjärtats struktur. Patienter med hypertrofi i vänster kammare, patienter efter en hjärtattack eller patienter med kronisk hjärtsvikt (hjärtsvikt) bör inte behandlas med klass I-läkemedel. De bör inte få läkemedel av klass 1, eftersom de kommer att få allvarligare arytmier än tidigare. Hos sådana patienter används i allmänhet endast beta-adrenoblockerare och klass III-läkemedel. Oftast är det amiodaron eller cordaron och lite mer sällan sotalol.

Det finns mycket få studier som visar att betablockerare och amiodaron minskar risken för plötslig död. Men hur mycket vi än försöker skriva ut antiarytmiska läkemedel är hjärtstartare-defibrillatorer som implanteras i en patient minst 10 gånger effektivare. För närvarande bör defibrillatorer och läkemedel inte konkurrera med varandra utan användas tillsammans för att behandla olika arytmier.

Vissa andra läkemedel

Förutom de godkända antiarytmiska läkemedlen finns det läkemedel från andra grupper som används för att kontrollera arytmiattacker på ett eller annat sätt. Först och främst kardioglykosider. De är mycket bra tillsammans med betablockerare eller verapamil, särskilt vid förmaksflimmer och fladdrande förmaksflimmer. Av glykosiderna är digoxin den mest använda. Men hjärtglykosider kan också ge upphov till överraskningar. Till exempel kan patienter med paroxysmalt förmaksflimmer permanentas. Å andra sidan kan permanent förmaksflimmer vara ännu mer godartat än tillfälliga episoder. Det faktum att tromboemboliska komplikationer, t.ex. tromboembolisk stroke, är mycket mer sannolika att inträffa när det finns isolerade episoder av ”flimmer” än när det finns en ihållande form.

Förutom hjärtglykosider förskrivs läkemedel som kaliumklorid. Det är allmänt accepterat att om en patient har en låg kaliumbrist i plasma, bör hypokalemi först kompenseras och med kaliumbehandling kan hjärtrytmen återgå till det normala av sig själv. Magnesium kan också användas som antiarytmiskt läkemedel vid brist, men är kontraindicerat vid fullständig hjärtblockering. Det är främst magnesiumsulfat eller magnesia som kan användas oralt.

Det finns andra typer av läkemedel som minskar risken för plötslig hjärtdöd till följd av ventrikulär takykardi och kammarflimmer, men dessa är inte arytmiska läkemedel. Dessa inkluderar ACE-hämmare, statiner, aldosteronblockerare och till och med omega-3 fleromättade fettsyror, som finns i fet fisk och fiskolja av god kvalitet. Alla dessa läkemedel påverkar inte hjärtmuskelns kontraktilitet och ledningsförmåga, men utan att påverka myokardiet förändrar de responsen hos sympatokadrenalsystemet, som spelar en aktiv roll i regleringen av hjärtats aktivitet och cirkulation.

Avslutningsvis bör man komma ihåg att väldigt många av de läkemedel som beskrivs i detta material har en låg kostnad, eftersom de finns med på listan över viktiga läkemedel (VED) från år till år, och det med rätta.

Slutsats: Primär och sekundär prevention av arytmier

Sammanfattningsvis återstår två extremt viktiga förebyggande metoder att tala om, eftersom arytmier är lättare att förebygga än att behandla, för att inte tala om att plötslig hjärtdöd är mycket lättare att förebygga än att behandla.

Profylax kan vara primär eller sekundär. Primärprevention är en kombination av åtgärder ”före åskknallen”. Vi talar alltså om högriskpatienter som aldrig tidigare har drabbats av livshotande arytmi. Sekundärprofylax är avsedd för patienter efter att ”åskan har slagit ner”, dvs. efter en livshotande arytmiepisod. Naturligtvis finns det många fler patienter i primärprevention än i sekundärprevention.

Primärprevention uppnås bäst genom att implantera en defibrillator-defibrillator, plus att förskriva läkemedelsbehandling. En implanterad apparat kan trots allt inte förhindra en farlig arytmi, utan dess uppgift är att hantera den när den uppstår och eliminera den. Läkemedel kan inte heller förhindra arytmier till 100 procent. Om de gjorde det, varför skulle det då behövas kardioverter-defibrillatorer??

Målet med antiarytmiska läkemedel är att minska förekomsten av livshotande arytmier. Då kommer de implanterbara anordningarna helt enkelt att utlösas mer sällan, och därför kommer de i princip att hålla längre. Om livshotande arytmier inträffar mycket ofta måste apparaten dock bytas ut inom ett par år, så primärprevention med en kardioverter och antiarytmiska läkemedel är mycket användbart och en komplett behandling.

En kombination kan också användas vid sekundärprofylax. Men i alla fall måste en hjärtstartare implanteras. När en patient har haft en livshotande episod finns det ingen garanti för att han eller hon kommer att överleva en ny episod med samma läkemedel. Därför finns det inget alternativ till implantation.

De mest kraftfulla moderna antiarytmika, som Cordarone, har en mycket låg effektivitet om du redan har haft en farlig hjärtattack eller plötslig hjärtdöd en gång.

Det finns en del nedslående statistik. Om den grupp patienter som behöver sekundärprevention endast skulle använda läkemedel och ingen hjärtstartare installerades, skulle högst 30 % av denna grupp patienter efter tre år fortfarande kunna återupplivas med framgång.

Detta är viktig information, och arytmologer bör lyssna på den och fråga sin läkare om det finns någon indikation för en sådan kardioverter-defibrillator.

Översyn av läkemedel mot arytmi

Nominering	produktnamn	pris
Klass I – membranstabiliserande läkemedel (kinidinliknande) för arytmier	Undergrupp IA: prokainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)	110€
Undergrupp IB – Lidokain	43€
Undergrupp IC – Propafenon (Ritmonorm)	302€
Separat klass 1 arytmieläkemedel	ETACISIN	1 455 €
KLASS II – BETA-ADRIOBLOCATORER för arytmier	Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc	24 €
Klass II arytmieläkemedel som saktar ner repolariseringen	sotalol, amiodaron	98 €
Klass IV – långsamma kalciumkanalblockerare	Verapamil, Isoptin, Finoptin	43 €
Några andra behandlingar av arytmi	digoxin	30€

Klass I – membranstabiliserande läkemedel (kinidinliknande) för arytmier

Klass I-läkemedel hämmar den automatiska stimuleringen av hjärtkörteln – sinusknutan. Om dosen är för hög för att vara giftig förlorar man all pacemakeraktivitet och hjärtat stannar. Det finns tre underklasser: 1a, 1c och 1c. Deras effekt på hjärtats aktionspotential varierar. Läkemedel i underklass 1 ökar den, läkemedel i underklass 2 minskar den, läkemedel i grupp 1C förändrar den inte.

Undergrupp IA: prokainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)

Detta läkemedel finns i kapslar, tabletter, tabletter med långsam frisättning och ampuller. Prokainamid minskar ledningen i nästan alla delar av hjärtat. Ventrikel, förmak, strukturer strax under den atrioventrikulära noden. Det viktiga med detta läkemedel är att det höjer tröskeln för flimmer, men detta fungerar endast vid intravenös administrering.

Novokainamid hämmar depolariseringen i fjärde stadiet och hjälper till vid arytmier där sinusknutans automatism är ökad. Effekten av detta läkemedel är dosberoende, men den antiarytmiska effekten av den aktiva metaboliten som produceras i levern. Det finns dock en risk för att blodtrycket sjunker kraftigt när de perifera kärlen utvidgas.

Vid intag av tabletter kan effekten börja inom 10 minuter, men vid intravenös injektion kan den vara effektiv omedelbart. Maximal effekt – efter en och en halv timme, och hela effekttiden – från 5 till 10 timmar. Arytmologer säger att korta behandlingar tolereras bättre än längre behandlingar. Men om det används under mycket lång tid ökar risken för systemisk lupus erythematosus, även om det fungerar mycket bra.

En mycket viktig punkt för detta läkemedelsrecept är den tidiga postoperativa perioden hos patienter efter koronar bypassoperation för kranskärlssjukdom. Om det administreras i 4 dagar efter operationen minskar det avsevärt risken för rytmstörningar som förmaksflimmer och ventrikulär takykardi. Andra indikationer är långvariga episoder av ventrikulär arytmi, extrasystoler, supraventrikulära takyarytmier som förmaksfladder, Wolff-Parkinson-White syndrom, som kan visa sig som förmaksflimmer.

Novokainamid är strängt kontraindicerat vid djupt hjärtblock, vid förekomst av systemisk lupus erythematosus och vid användning av hjärtglykosider. Biverkningar kan vara plötslig blodtrycksfall, huvudvärk, agranulocytos och andra tillstånd.

Särskilda försiktighetsåtgärder måste vidtas vid behandling med novokainamid. Dessa inkluderar kontroll av serumkreatinin, regelbundna blodprover och tester för antinukleära antikroppstitrar för systemisk lupus erythematosus. Novokainamid tillverkas av det Svenska företaget Organika och en förpackning med tabletter kostar 120 krona.

Undergrupp IB – Lidokain (Xylocain, Xycaine)

Lidokain är naturligtvis mycket mer känt som lokalbedövningsmedel, t.ex. för mindre operationer inom tandvården. Det är också ett effektivt antiarytmiskt läkemedel som, till skillnad från novokainamid, blockerar inte bara de öppna natriumkanalerna utan även de inaktiverade. Denna klass av läkemedel har nästan ingen effekt på ledningen i hjärtat och orsakar därför inte en breddning av QRS-komplexet i ventrikeln (kontraktionstiden ökar inte). Lidokain verkar selektivt på skadad hjärtmuskelvävnad, t.ex. vid ischemi, och ger upphov till lokala blockeringar av impulsledningen. Det är viktigt att lidokain nästan inte har någon effekt på det vegetativa nervsystemets tonus i motsats till novokainamid; det sänker inte blodtrycket och minskar inte hjärtats ejektionsfraktion.

Lidokain, liksom andra läkemedel i denna klass, är indicerat vid utveckling av ventrikulära arytmier vid akut hjärtinfarkt, ventrikulära arytmier vid överdosering av hjärtglykosider och vid så kallad digitalisintoxikation. Indikationer – och andra ventrikulära arytmier såsom extrasystoler, takykardi.

Återupplivare använder gärna Lidokain vid rytmstörningar under kirurgi eller t.ex. hjärtkateterisering. Lidokain är alltid intravenöst; patienterna får inte läkemedlet i tablettform hemma. Detta bör ges i 3-4 minuter och bör inte ges för snabbt eftersom det snabbt kommer att hamna i det toxiska dosområdet. Ibland ges det intramuskulärt, men de använder fortfarande sprutor för vuxna som kan injiceras intramuskulärt med 2 ml lidokain för att stoppa arytmi. Tabletterna kasseras eftersom det är lätt att snabbt överskrida den terapeutiska dosen och hamna i det toxiska området.

Lidokain ska inte användas till patienter med atrioventrikulärt block, Wolff-Parkinson-White syndrom. Om du minns, var det tidigare läkemedlet, novokainamid, indicerat för detta tillstånd, även om läkemedlen tillhör samma klass men olika undergrupper. Lidokain bör inte ges till personer med allvarlig leversjukdom och framför allt inte kombineras med adrenalin, eftersom det finns en uttalad risk för vasokonstriktion och ischemi.

Biverkningarna av lidokain är dosrelaterade, och bradykardi och sinusknutstopp kan förekomma. Dåsighet och huvudvärk, domningar i extremiteterna, parestesier, dubbelseende och muskelryckningar kan förekomma. Eftersom lidokain kan interagera med andra antiarytmiska läkemedel, Novocainamid, är det strängt förbjudet att självständigt lägga till något annat läkemedel utan att konsultera en arytmolog.

Lidokain är ett av de billigaste läkemedlen och kan köpas på nästan alla apotek, dock inte som ett antiarytmiskt läkemedel utan som ett lokalbedövningsmedel. Den är inte avsedd för hemmabruk i Sverige. Du kan köpa 10 ampuller med 2 ml 2 % lidokain, tillverkade av det inhemska företaget Biosintez, även för 20 krona.

Undergrupp IC – Propafenon (Ritmonorm)

Pacingläkemedel i denna undergrupp hindrar de snabba natriumkanalerna i myokardiet från att fungera och har ingen effekt på aktionspotentialens hastighet, men sänker pulsen längs vissa buntar. Du kan se det på ett EKG. Propafenon kan orsaka förlängning av ventrikelkontraktion med dilatation av ventrikelkomplexet. Dessa läkemedel har en stark antiarytmisk effekt eftersom de hämmar ledningen ganska kraftigt. Men tyvärr är propafenon den enda som är så ”vit och fluffig”. Därför är propafenon för närvarande förmodligen det enda läkemedlet i denna klass.

På nittiotalet genomfördes en stor dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie, kallad CAST. Den har gjort fantastiska saker. Alla patienter som har haft hjärtinfarkt och som har ventrikulära extrasystoler utan symtom har visat en ökning av den totala dödligheten efter långtidsbehandling med läkemedel i denna klass, nämligen Encaenid och Flecainid. Döm själv: i gruppen som fick placebo, dvs. en dummy, var dödligheten 3 %, medan den med antiarytmiska läkemedel var så mycket som 10 %. Detta faktum kom helt plötsligt och följdes av en nedgång för denna populära och till och med prestigefyllda underklass.

Det enda läkemedel som inte misstänks är propafenon, som används i Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Effekten är komplex. Propafenon har egenskaperna hos ett lokalbedövningsmedel, en svag betablockerare och effekterna av en kalciumantagonist i en och samma produkt. Det är dock säkert när det används försiktigt för att stoppa olika ventrikulära och supraventrikulära arytmier. Men propafenon kan göra vissa dåliga saker, t.ex. öka trycket i höger hjärta och lungartärerna och sänka hjärtindex, och bör därför inte ges till patienter som har en ejektionsfraktion på mindre än 50 %.

Propafenon används för närvarande endast för ventrikulära arytmier som är mycket livshotande. Det brukade tas för en mängd olika ventrikulära och supraventrikulära arytmier men har nu börjat visa den fruktade proarytmiska effekten, som finns hos nästan 20 % av alla patienter.

Propafenon är kategoriskt kontraindicerat vid kardiogen chock, dåligt kontrollerad hjärtsvikt, sällsynta hjärtslag (bradyarytmier) och sinusnodens svaghet, allvarlig atrioventrikulär blockering, astma eller allvarlig obstruktiv lungsjukdom. Propafenon kan ha biverkningar som förmaksflimmer och till och med hjärtstillestånd, men när det inte tas i höga doser. Efter denna bieffekt kan inget mer göras, men vi kan fortfarande lägga till. Effekterna är hallucinationer, förvirring, leverskador, blodbrist, skallighet och impotens, utveckling av systemisk lupus erythematosus och till och med depression. Listan är bra och bra. Trots detta används propafenon i korta kurer vid svåra tillstånd. En förpackning med 50 Ritmonorm-tabletter kostar i genomsnitt 540 krona. Den tillverkas av Abbot.

Ett separat klass 1 arytmieläkemedel, Etacizine

Etacizin (dietylaminopropionyl etoxycarbonylaminofenothiazin) finns i tablett och lösning, minskar också den inkommande natriumjonströmmen och utövar en betydande antiarytmisk effekt vid ventrikulära och supraventrikulära arytmier där andra antiarytmika har misslyckats. Dess effekter på hjärtat kan dock tydligt ses på ett EKG under behandlingen. PQ-intervallet förlängs signifikant med 17 % och det ventrikulära QRS-komplexet utvidgas med 25 %. Det tar alltså en kvarts puls längre tid för ventrikelsammandragning att inträffa.

Den viktigaste biverkningen av Etacizin-administrering anses vara arteriell hypotoni som tillsammans med undertryckande av intraventrikulär och atrioventrikulär ledningsförmåga kan förvärra situationen ytterligare. Därför är det nödvändigt att undvika dessa läkemedel vid lågt blodtryck, trots deras fördelar. Det ges intravenöst, ganska långsamt med en hastighet av 10 mg per minut. 50 mg tabletter 3 gånger om dagen, men inte mer än 200 mg per dag. Det kan också vara farligt proarytmiskt och orsaka dyspné och hjärtklappning och kan leda till lungemboli eller till och med hjärtinfarkt om det används i höga doser. Patienterna upplevde yrsel i 15 % av fallen, illamående i 10 % av fallen och till och med urinretention. Trots detta är Etacizin ganska dyrt. En förpackning med 50 tabletter för 3 veckors användning kostar i genomsnitt 1500 krona. Etacizin tillverkas av det lettiska företaget Olainfarm.

Det bör noteras att antiarytmiska läkemedel av klass 1, enligt forskning som utfördes under 1900-talets sista decennier, kan öka dödligheten hos patienter med arytmier om de används kontinuerligt under en längre tid. Klass I-läkemedel används sällan idag och endast för att behandla arytmiessymtom eller för att upprätthålla en normal sinusrytm hos patienter med förmaksflimmer i ett friskt hjärta (inga organiska förändringar som kammarvidgning, hypertrofi eller klaffmissbildningar). De används inte för att förlänga livet och ges inte till personer som löper stor risk för plötslig död.

Vad har dessa droger, som var mycket använda på åttiotalet, ersatt?? En revolution inom medicinsk teknik: defibrillatorer, kardioversion, nya, minimalt invasiva ingrepp i hjärtats ledningssystem och introduktion av nya läkemedel.

Beta-adrenoblockerare i klass II

Dessa läkemedel är betydligt säkrare än klass I-läkemedel och används för att behandla högt blodtryck, ofta under långa perioder, men de påverkar hjärtats ledningsförmåga och den automatiska pulskontrollen. Alla läkemedel i denna grupp hämmar specifikt adrenerg stimulering av rytmkällor och har, om de ges i höga doser, en membranstabiliserande effekt. Som ett resultat av detta minskas ökningen av aktionspotentialen, den elektriska excitationströskeln för myokardceller (myokardocyter) ökas och impulsledningshastigheten minskas.

Vi kommer inte att diskutera de olika grupperna av beta-adrenoblockerare här, förutom att säga att de nuvarande allmänna indikationerna är mycket, mycket breda. Dessa är höga, eller supraventrikulära, arytmier, som sträcker sig från sinustakykardi till förmaksflimmer, naturligtvis tachyformer av förmaksflimmer i första hand. Detta är ventrikulära arytmier i form av extrasystoler. Blockerare är indicerade vid hypertrofisk kardiomyopati, vid stress (eftersom hjärtat drar ihop sig mer under påverkan av adrenalin), vid paroxysmala supraventrikulära takykardior. Det används för att förebygga återkommande ventrikulära arytmier, inklusive förebyggande av plötslig hjärtdöd efter en hjärtattack. Användning av beta-adrenoblockerare förbättrar avsevärt överlevnaden, till exempel hos patienter med kammarflimmer.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Men mycket vanligare är följande handelsnamn: Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Det dyraste av de vanligaste läkemedlen för närvarande är Betaloc, som tillverkas av det svenska företaget Astrazeneca. En flaska med 100 tabletter på 100 mg kostar i genomsnitt 490 krona., Och det är också billigt.

Även om behandling med en beta-adrenalinblockerare förskrivs ofta, har den också många fallgropar. Biverkningar – hypotoni, möjlig närvaro av latent sympathomimetisk aktivitet, möjlighet till bronkospasm och många andra effekter, som vi lämnar utvärderingen till professionella.

Arytmika i klass III – läkemedel som bromsar repolariseringen (sotalol, amiodaron)

Amiodaron är nästan ohotad i den tredje klassen av antiarytmiska läkemedel, följt av sotalol och bretiliumtosylat. Tänk på Amiodaron, som i allmänhet är extremt vanligt förekommande på sjukhus och akutmottagningar, som ett av de viktigaste antiarytmiska läkemedlen.

Amiodaron (Cordarone), som finns som tablett och lösning. Amiodarons verkan på hjärtrytmen är extremt komplex och man kan säga att det liknar den för alla antiarytmiska klasser, ”lite av varje”. Vi kommer inte att beskriva dess effekter här, eftersom det skulle kunna bli en hel bok. Det är bara att säga att det är det starkaste antiarytmiska läkemedlet, och viktigast av allt är att det kan eliminera ventrikelflimmer och föra en person tillbaka från klinisk död.

Långvarig användning av amiodaron minskar antalet ventrikelflimmer och ventrikulär takykardi med ungefär hälften, men detta är ett enkelriktat spel: om det upphör blir prognosen för en patient med en allvarlig rytmrubbning sämre. Tabletter av amiodaron är inte bara effektiva efter akut defibrillering, utan de kan också vända förmaksflimmer till en normal sinusrytm, upp till 86% av alla fall. Även om patienten med rytmpatologi hade provat många olika läkemedel före Amiodarone och var i konstant behov av kardioversion (elektrisk återhämtning av rytmen), var Amiodarone effektivt i 20 % av dessa svåra fall.

intravenöst amiodaron fungerar snabbt – hos äldre med takykardiarytmi, som inte behandlas på något sätt och tillståndet förvärras successivt. Amiodaron sänker hjärtfrekvensen med i genomsnitt 40 slag per minut och ger en betydande ökning av lågt blodtryck redan efter en timme. Det förbättrar hjärtminutvolymen och återställer sinusrytmen. Amiodaron fungerar ganska bra i kombination med läkemedel som digoxin, kinidin och propafenon. Listan över andra indikationer för användning av amiodaron omfattar profylax av arytmier under öppen hjärtkirurgi, stoppande av farliga arytmier och så vidare.

I USA har man till exempel fastställt nationella riktlinjer för intravenöst Amiodaron vid livshotande arytmier. Den totala dagliga dosen för de första 24 timmarna bör vara cirka 1000 mg eller 1 g. Detta minskar avsevärt risken för total dödlighet vid allvarliga arytmier.

Men varje honungsfat har sin egen fluga i salvan. Amiodaron bör inte användas hos patienter med sinusknutens svaghet och bradykardi, med en låg ejektionsfraktion på mindre än 40 % (därför måste den vara känd initialt), med 3:e gradens atrioventrikulärt block, med låg kaliumkoncentration i plasma, särskilt när de behandlas med ett starkt diuretikum, med hög risk för kaliumförlust. Alla dessa saker kan öka risken för plötslig död när de ges tillsammans med amiodaron.

Bland biverkningarna av amiodaron finns ett allvarligt tillstånd som kan leda till döden – pneumonit, dvs. interstitiell eller alveolär inflammation i lungvävnaden, med diffus lunginblandning och fibros. Patienten har svår dyspné och väsande andning i lungorna, hypoxi i blodet, pleurisy, förhöjd sedimentation och feber. Eftersom patienten vanligtvis är äldre och har en allvarlig arytmi, organisk hjärtsjukdom, kan dödligheten med dessa lunginflammationer vara upp till 10 %, vilket är en mycket hög siffra. Läkemedlet har en proarytmisk effekt, men är endast mild i upp till 5 % av fallen; det kan orsaka atrioventrikulärt block och skada levern.

En av de intressanta egenskaperna hos amiodaron är fotosensibilisering. Om patienten tar tabletterna under lång tid och utsätts för sol på sommaren blir de utsatta kroppsdelarna lila, blått rödblått och grått. I vissa fall har Amiodaron orsakat sköldkörteldysfunktion, både uppåt (hypertyreoidism) och nedåt (hypotyreoidism), hälften av patienterna upplever illamående, särskilt om det finns hjärtsvikt och om dosen av Amiodaron är hög.

Amiodaron kan orsaka en plötslig blodtrycksfall och andra obehagliga tillstånd om det tas under en operation som profylaktisk medicin mot arytmier. Särskild försiktighet bör dock iakttas med intravenöst Amiodaron. Flebit kan uppstå när lösningen injiceras i en perifer ven, så för att undvika att ”bränna” den med amiodaron måste koncentrationen vara låg. IV-dropparna ska vara gjorda av ett speciellt material eftersom polyvinylklorid, som vanliga dropparna är gjorda av, kan absorbera amiodaron och minska dess koncentration i kroppen. Sammanfattningsvis är Amiodaron ett utmärkt läkemedel, men för att undvika en fångst-22 måste läkaren ha erfarenhet av att behandla Amiodaron.

Klass IV – ”långsamma” kalciumkanalblockerare

Slutligen finns en fjärde klass av antiarytmiska läkemedel som representeras av de olika kalciumantagonisterna. De verkar inte längre på natriumkanalerna utan på de långsamma kalciumkanalerna, blockerar dem och stoppar det långsamma flödet av kalcium till hjärtmuskelcellerna (myokardiocyter). Av de olika läkemedlen i denna klass är det bara två som har en kliniskt relevant effekt: diltiazem och verapamil, medan de andra har liten eller ingen användning vid arytmi.

Verapamil, även känt som Isoptin eller Finoptin, är billigt och allmänt tillgängligt. Till exempel kostar lokalt producerad Verapamil från Irbit Chempharm Factory cirka 50 krona för en förpackning med tabletter, medan den dyraste importerade förlängda Isoptin kostar 440 krona för en förpackning med 30 tabletter.

Verapamil och dess analoger är i allmänhet indicerade vid supraventrikulär takykardi, paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder. I detta fall ges läkemedlet intravenöst, långsamt, och EKG registreras under injektionen och blodtrycket mäts. Det är dock viktigt att den första dosen följs. Tabletterna tas vanligtvis som en profylaktisk åtgärd eller för att förhindra paroxysmer av supraventrikulär takykardi eller andra arytmier enligt läkarens anvisningar. En typisk daglig dos är 240 mg, uppdelat på 3 doser. Verapamil kan interagera med andra antiarytmiska läkemedel, vilket kan vara farligt. Om t.ex. kinidin tas från den första gruppen kan allvarlig hypotoni (fall i det arteriella blodtrycket) uppstå.

Några andra behandlingar av arytmi

Förutom de godkända antiarytmiska läkemedlen finns det läkemedel från andra grupper som används för att stoppa arytmiattacker. Dessa är främst hjärtglykosider. De är mycket bra tillsammans med betablockerare eller verapamil, särskilt vid förmaksflimmer och fladdrande förmaksflimmer. Av glykosiderna är digoxin den vanligaste. Men hjärtglykosider kan också ge upphov till överraskningar. För patienter med paroxysmalt förmaksflimmer kan de till exempel göra det permanent. Å andra sidan kan en ihållande form av förmaksflimmer vara ännu mer godartad än en tillfällig paroxysm. Faktum är att tromboemboliska komplikationer, som t.ex. tromboembolisk stroke, är mycket mer sannolika att inträffa när det finns isolerade episoder av ”flimmer” än när det finns en ihållande form.

Förutom hjärtglykosider har vissa andra läkemedel, t.ex. kaliumklorid, ordinerats. Det är i allmänhet bra att kompensera för hypokalemi om patienten har en låg kaliumnivå i plasma, så att hjärtrytmen kompenseras när man börjar med ett kaliumtillskott. Magnesiumpreparat kan också läggas till antiarytmiska medel, som används vid magnesiumbrist, men som är kontraindicerade vid fullständig hjärtblockering. De vanligaste preparaten är magnesiumsulfat eller magnesia, som kan tas oralt.

Avslutningsvis bör man komma ihåg att många av de läkemedel som diskuteras i denna verktygslåda är billiga, eftersom de finns med på listan över viktiga och nödvändiga läkemedel (VED) från år till år, och det med rätta.